姓  名

年  级

学  号

专  业

班  级

查

分

申

请

我申请复查                  科目的试卷统分情况。该课程的原成绩为        ，教学班号为              ，任课教师为                 。

查分理由：

                                申请人签名：                 年   月   日

查分

情况

记录

                                任课教师签名：               年   月   日                                

成绩

变更

审批

该生该科原成绩_________分，经复查成绩应为_______分，请教务处予以变更。

                             审批人签名：                年   月   日